Göz Yaralanmaları

Delici Göz Yaralanmaları ve Göz İçi Yabancı Cisimler

Delici göz yaralanmaları, çocuk ve genç yaş grubunda akut ve kalıcı görme kaybının en önemli sebeplerinden biridir.

Delici Göz Yaralanması

Özellikle göziçi yabancı cisimler (GİYC), travmatik oküler hasarlanmalar içinde sık rastlanan ve oldukça ciddi sorunlar oluşturan acil durumlardır. Çeşitli serilerde, delici göz yaralanmalarının %18 ila 40’ına GIYC’lerin eşlik ettiği bildirilmektedir. Sıklıkla farklı dokularda, farklı derecelerde hasar yaratmanın yanısıra, enfeksiyon riski, retina dekolmanı, metallozis gibi komplikasyonları oluşturabilirler. Göziçi Yabancı Cisim (GİYC) ile birlikte olan göz yaralanmalarında, hasarlanmanın mekanizması, GİYC’in yeri ve büyüklüğü, postoperatif endoftalmi gibi birçok faktöre bağlı olarak görme kaybı tehlikesi bulunmaktadır.
Her ne kadar gelişen vitreoretinal cerrahi teknikler GİYC yaralanmalarının birçok sekelinin önlenmesini sağlasa da, bu tip yaralanmalarda körlük ya da derin görme kaybı, sıkça görülebilen bir sonuçtur. GİYC’in başarılı bir şekilde çıkarılması durumunda dahi, epiretinal membran, fibrovasküler proliferasyon, retina dekolmanı, proliferatif vitreoretinopati gibi komplikasyonlar sıktır ve görmeyi tehdit eder.

Gözün Retinasına Saplanmış Yabancı Cisim	Göziçi yabancı cismin bilgisayarlıtomografi görüntüsü

Delici göz yaralanmalarının önemli bir kısmını oluşturan GİYC’ler, sıklıkla genç ve erkek popülasyonda görülürler. GİYC ile birlikte oluşan delici yaralanmaların, en sık iş kazası şeklinde ve metalin çekiçle işlenmesi sırasında oluştuğu bildirilmektedir. Çocukluk çağında bu tip yaralanmalarda görülen en sık sebepler,  trafik kazaları, iş kazaları, av kazaları, oyun  ve ev kazalarıdır. Özellikle oyuncak tabanca saçması ile oluşan yaralanmalar ülkemizde sık görülen bir çocukluk çağı GİYC sebebidir.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme:

Etkili bir ameliyat planlaması yapmak için, dikkatli bir ön değerlendirme şarttır. İyi bir anamnez, ayrıntılı bir göz muayenesi, GİYC’in varlığını, lokalizasyonunu, büyüklüğünü saptamak için uygun bir görüntüleme ve profilaktik antimikrobial tedavi ameliyat öncesi hazırlık döneminin önemli safhalarıdır.

Muayene:

Yaralanmanın mekanizması, ne ile gerçekleştiği (kesici alet, patlayıcı, cam, gibi) sorgulanmalıdır. Bununla birlikte, göze odaklanmadan önce, göz dışında hayatı tehdit eden unsurların da saptanması ve gereken önlemlerin alınması gereklidir. Tam bir oftalmik muayene yapılmalıdır. Ancak, göz küresinde ruptür ya da ruptür şüphesi varsa, göz tansiyonu ölçmek gibi göze az da olsa basınç uygulayan manevralardan kaçınmak gerekir. Oftalmik muayenede başlangıç görme keskinliği, endoftalmi (göziçi enfeksiyonu) varlığı ya da yokluğu, glob ruptürü, perforan yaralanma, retina dekolmanı, afferent pupil defekti gibi ilerideki görme prognozunu tayin edebilecek faktörler değerlendirilmeli ve not alınmalıdır.
Klinik olarak GİYC saptandıysa, görme prognozunu negatif etkileyecek faktörler başlangıç görme keskinliğinin düşük olması, afferent pupil defekti, hifema, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı, uvea prolapsusu olarak saptanmıştır.
Hazırlıklar tamamlandıktan sonra ameliyat ile ilgili birtakım önemli stratejiler belirlenmelidir. Bunlar, cerrahi müdahelenin zamanı (erken ya da geç), vitrektomi tekniği, kristalin lensin durumu (lensi korumak ya da lens ekstraksiyonu), GİYC’in çıkarılacağı yol ve aletler, intraoperatif antibiyotik kullanımıdır.

GİYC Çıkarılmasında Zamanlama:

Primer glob tamiri sırasında GİYC’in çıkarılması kararı, birçok faktöre bağlıdır. Öncelikle hastanın genel sağlık durumu bu cerrahiye izin vermelidir. Bunun dışında o anda uygun cerrahi ortamın, cerrahın, yardımcı personelin ve yabancı cismin çıkarılması için gerekli cerrahi aletlerin hazır olması gerekir. Ayrıca, GİYC’in çıkarılması, son derece iyi bir görüntüleme ortamı gerektirmektedir. Halbuki bu tip yaralanmalarda, özellikle kornea bulanıklığı, gözün arka segmentinin görüntülenmesini çoğu kez olanaksız kılmaktadır. Ancak tüm bu şartlar hazır olunca GİYC’in çıkarılması düşünülmelidir.
Glob tamiri sırasında GİYC’in çıkarılmasının, endoftalmi riskini ve retina yırtığından kaynaklanan ve retinanın üzerinde ve altında traksiyonel doku gelişimi ile karakterize proliferatif vitreoretinopati (PVR) riskini azalttığı bilinmektedir. İlk 24 saatte uygulanan erken vitrektomi ile endoftalmi riskinin %13′lerden %3′lere indiği bildirilmiştir. Ancak erken ya da geç vitrektominin sonuç anatomik ve görsel başarı üzerine etkisi tartışmalıdır. Erken vitrektominin sonuç görme keskinliği üzerine olumlu etkisinden bahseden araştırmaların yanısıra, herhangi bir fark görülmediğini bildirenler de vardır.

Göziçi yabancı cisimler, ciddi görme kaybı yaratan, açık göz yaralanmaları içinde oldukça sık gözlenen travmalardır. GİYC’lerinin tedavisi, hasarlanmanın mekanizması, yabancı cismin doğası, yerleşimi, büyüklüğü, cerrahi ortamın ve personelin koşulları, potansiyel postoperatif komplikasyonların gelişimi açısından ciddi takip gibi birçok konuyu içeren bir algoritmayı gerektirmektedir.
Hayatı tehdit eden göz dışı hasarlanmaların tesbiti ve tedavisinin ardından, anamnez, oftalmik muayene ve yabancı cismin yeri ve özelliklerinin belirlenmesi için   görüntüleme yöntemleri uygulanmalıdır. Durumun ciddiyetinin tüm yönleriyle hastaya mümkün olduğu kadar anlatılması, hastanın beklentilerinin gerçekçi kılınması açısından önem taşımaktadır. GİYC’in erken ya da geç çıkarılması her ne kadar tartışmalı bir konu olsa da, bu kararın verilmesinde gözün durumu, cerrahi ortamın ve cerrahi personelin durumunun değerlendirilmesi ve optimal şartların gerekmektedir. Cerrahi öncesi ve sonrası uygun antibiyotik profilaksisi, endoftalmi riskinin en aza indirilmesinde önemlidir. Cerrahi sonrası görmeyi tehdit eden retina dekolmanı, PVR, endoftalmi gibi komplikasyonların önüne geçebilmek için hastanın sık görülmesinin faydası vardır.